ひな形と記入例を一行ずつ見比べる

健太さんは架空の人物です。日付や行動は書き方の例で、全員に勧める日程ではありません。

項目書き写せる問い健太さんの架空の記入例
理由自分の言葉で書く理由：______。理由：休憩のたびに喫煙場所を探す生活を変えたい。
開始の予定開始の日付とタイミング。未定なら、次の準備作業：______。開始：2026年10月6日、朝食後。
場面A場面A（いつ・どこで）：______。先にすること：______。できないときは：______。場面A：昼食後、同僚と喫煙所へ向かう。先にすること：禁煙の休憩室へ行き、本を読む。満席なら：利用できる別の屋内休憩場所へ行く。
場面B場面B（いつ・どこで）：______。先にすること：______。できないときは：______。場面B：帰りのバスを待つ。先にすること：喫煙場所から離れた待機場所で本を読む。本を忘れたら：この紙を読み、待つ場所を選ぶ。
環境自分のたばこ、ライター、休憩場所について変えられることを一つ：______。環境：開始前に、自分の通勤かばんからたばことライターを出す。他人の持ち物は動かさない。
合意した支援相手と合意した支援（誰に・何を・いつ）：______。相手が対応できないとき、自分が先にすること：______。支援：友人は火曜の仕事後に10分話すことに同意している。いつでも電話に出る約束ではない。つながらないとき：予定していた休憩を取り、続けて何度も電話せず、後で二人が事前に決めた方法で連絡する。
専門家への一問専門家に聞きたい一問と、聞く先：______。専門家への一問：『日常の工夫に加えて、どのような禁煙支援を相談できますか』。かかりつけの医療機関に、相談先と連絡方法を確認する。
見直し見直す日時：______。試した後に残す、または直す一行：______。見直し：火曜の20時。昼休みの別の場所が実際に使えたかを見て、使えなければ場面Aを直す。

場面と行動を組にする理由

厚生労働省のe-ヘルスネット「準備編」は、禁煙開始日や理由を記し、吸いたくなる場面と代わりの行動を書き出して、合わない方法を見直す準備を紹介しています。ここではその準備の考え方を使っています。八行のひな形と健太さんの記入例は編集上の例であり、同省の公式用紙でも、紙の計画の効果を示すものでもありません。

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実際に使えなかった一行を直す

職場を離れられないなら、『外を歩く』を無理に残さず、許される休憩方法に置き換えます。すでに禁煙を始めていても、これからの二つの場面を書けます。全欄を完璧に埋めることが目的ではありません。

共用の冷蔵庫に貼るより、自分のかばんに折って入れる方がよい場合もあります。紙でも他人に読まれる可能性はあります。氏名、住所、詳しい喫煙歴、薬の一覧をこの短いメモに書く必要はなく、写真を送る必要もありません。自分の喫煙用品を移すことは、処方薬やニコチン代替製品を中止する指示ではありません。薬や治療については医師・薬剤師に相談してください。

覚えておきたいこと

  • 場面だけでなく、次の行動も書く。
  • 支援は相手の同意と対応できる時間を確認する。
  • 使えない一行を直せばよく、全部を書き直さなくてもよい。

出典

このページの主な記述は、以下の資料と照合しています。

  1. 厚生労働省／健康日本21アクション支援システム（e-ヘルスネット）: 禁煙の準備 – 禁煙7日前から行う、禁煙のコツを教えます！《準備編》

    出典確認日: 2026-10-03

日常行動を整理する記入例であり、個別の治療計画や禁煙結果の保証ではありません。医療上の質問は資格のある専門家に相談してください。